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Abdelmajid Mselmi

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L’activité privée complémentaire (APC) est une activée privée permise pour les professeurs hospitalo-universitaires travaillant dans les hôpitaux publics et organisée par le décret de 1995. Selon ce décret, les professeurs agrégés ayant justifié 5 ans d’ancienneté peuvent exercer 2 après midi par semaine une activité privée, les consultations se font obligatoirement dans les hôpitaux publics, en revanche les actes chirurgicaux se font dans les cliniques privées. Cette activité a été récemment le sujet de controverses dans le corps médical suite à l’intervention du secrétaire général du conseil national de l’ordre des médecins (CNOM), le Dr Nazih Zghal,  sur les ondes d’une chaine radio critiquant les abus de certains médecins dans le cadre de cette activité et appelant la tutelle à revoir les clauses de cette activité.

L’APC : Une ancienne tradition

Les médecins tunisiens – à l’instar de leurs collègues en France – ont souvent exercé de façon concomitante dans le secteur public et dans le secteur libéral. Ce mode d’exercice s’appelait  à l’époque le plein temps aménagé. Avec l’arrivée de Ben Ali au pouvoir et face aux critiques que suscitaient cette activité, le professeur Saadeddine Zmerli, à l’époque ministre de la Santé publique et sous l’impulsion de Ben Ali, a aboli ce système et a exigé des médecins de choisir entre le secteur public et le secteur libéral. Il s’est ensuit un départ massif de plusieurs professeurs hospitalo-universitaires vers le secteur libéral. Mais la « prohibition » n’était que temporaire. Car 6 ans après et après d’âpres tractations, il a été instauré en 1995 un nouveau mode d’exercice médical  original et inédit qui est l’activité privée complémentaire (APC). Pour restreindre au maximum les possibilités d’exercice en dehors de l’hôpital, le salaire des médecins pratiquant l’APC a été amputé de la moitié !!! C’est pour cela que seulement un nombre limité des professeurs (autour de 1 à 2%) et particulièrement des spécialités chirurgicales ont adhéré à ce mode d’activité.

Il faut attendre 2006 pour que le ministre de la Santé de l’époque, le Docteur Ridha Kchrid et suite à de multiples réclamations, constituât  une commission multipartite (dont je faisais partie en tant que représentant du syndicat) et engageât  une réflexion sur l’APC qui a duré quelques mois. Cette réflexion a abouti au maintien de ce mode d’exercice, à une définition plus précise de ses modalités et surtout à l’élargissement de ce mode puisque le salaire n’est plus amputé que de presque 10%  (au lieu de 50% dans la formule de  1995). Ces nouvelles modalités ont encouragé les hospitalo-universitaires et notamment les spécialités médicales à adhérer à ce mode d’exercice. Actuellement, environ 200 médecins hospitalo-universitaires pratiquent l’APC, soit 10%. L’amputation du salaire est actuellement autour de 25.

Les gardiens du temple

L’objectif principal de l’APC, selon ses concepteurs, est d’encourager les professeurs hospitalo-universitaires à rester dans l’hôpital public et se consacrer davantage aux soins des patients et à la formation des étudiants et l’encadrement des futurs médecins. Car depuis la fin des années 90, nous avons observé un essor considérable du secteur médical libéral en Tunisie avec l’éclosion de nombreuses cliniques privées. La réforme de la CNAM a donné un coup de fouet à cet essor en permettent aux patients de se faire traiter dans une clinique privée aux frais de la CNAM, surtout en cardiologie et chirurgie cardio-vasculaire. Ainsi nous avons assisté à un appel d’air et à un engouement de la part des médecins pour quitter le secteur public et rejoindre le secteur libéral où le gain est plus important et n’a rien à avoir avec les petits salaires du public, et où les conditions de travail sont nettement meilleures.

En effet, les médecins hospitalo-universitaires assument un rôle important dans les soins des patients provenant des couches les plus démunies (80% des hospitalisations sont assurées par le secteur public), dans le transfert de la technologie médicale moderne et la réalisation de soins médicaux de haut niveau. Par ailleurs, la formation médicale assurée dans les hôpitaux publics constitue un enjeu stratégique important pour notre pays. Et ce n’est pas par hasard si les médecins tunisiens ont une bonne formation reconnue à travers le monde, ils font les beaux jours des meilleurs hôpitaux français et sont très respectés et sollicités dans les pays du golfe.

Si on souhaite que l’hôpital publique garde son statut de locomotive de santé publique et que la formation médicale garde son niveau bien apprécié, et pourquoi pas l’améliorer, il faut continuer à encourager inlassablement la médecine hospitalo-universitaire. L’augmentation salariale et l’amélioration des conditions de travail sont certes les meilleurs moyens. L’APC qui ne concerne que 20% du corps hospitalo-universitaires constitue à notre avis un moyen, malgré ses limites, pour  les encourager à rester dans l’hôpital public et continuer à assumer leur rôle avant-gardiste et de gardiens du temple.

Des reproches justifiés

Pour plusieurs citoyens, l’APC peut détourner les médecins hospitalo-universitaires de leurs tâches nobles représentées par les soins prodigués aux malades, la formation et l’encadrement des futurs médecins. Pour d’autres, ce mode d’activité peut créer une sorte de ségrégation entre les patients soignés en privé qui sont examinés par des professeurs et les autres patients qui sont examinés par des médecins débutants.

Les médecins libéraux sont foncièrement contre ce mode d’exercice. Le syndicat des médecins libéraux a publié un communiqué condamnant ce mode d’exercice et explicitant ses aspects négatifs. Le syndicat considère que c’est de la concurrence déloyale et pointe du doigt les dépassements et les abus, particulièrement l’activité libérale de certains confrères  en dehors des horaires réglementaires.

Les abus et le dépassement dans le cadre de l’APC sont une réalité mais nullement une fatalité. Le ministère de la Santé est accusé de laxisme et de complaisance vis-à-vis des abus. Il est impératif d’appliquer la loi de façon rigoureuse et de sanctionner les abus et les dépassements. Les cliniques privées impliquées et engagées de par la loi doivent assumer leurs responsabilités et interdire les pratiques irrégulières.

En réalité il n’y a pas de remède miracle ou de solution parfaite pour résoudre cette équation : encourager les médecins hospitalo-universitaires à rester dans l’hôpital dans les conditions actuelles de l’hôpital et des finances publiques. L’APC en est une petite solution, à condition de respecter ses clauses. La politique n’est en fin de compte que l’art du possible !!!!

Dr Abdelmajid Mselmi

Chirurgien libéral et ancien syndicaliste

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Écrit par : Dr Abdelmajid Mselmi (chirurgien, dirigeant au front populaire)

Le citoyen tunisien est souvent malheureux quand il est confronté à la maladie : s’il envisage de consulter à l’hôpital public,  il se retrouvera face à un personnel compétent mais la qualité du service, l’accueil et l’hôtellerie laissent  souvent à désirer. S’il met le grappin sur une clinique privée,  le service est peut-être meilleur mais la facture est souvent salée et sa bourse hypothéquée pour longtemps. Pourtant,  le citoyen tunisien paye triplement pour sa santé : par les impôts, par la cotisation à la CNAM et à travers sa participation directe (de sa poche) aux frais des soins. Cette dernière participation est appelée dépense des ménages (la part du citoyen dans les dépenses de santé). En Tunisie,  elle est de l’ordre de 40%. Elle est très élevée par rapport aux standards de l’OMS (Organisation mondiale de la santé) qui fixe la ligne rouge à 50%. Nous ne sommes pas très loin hélas !!! En France,  à titre d’exemple la dépense des ménages ne dépasse pas 13%.

Quand La CNAM ne respecte pas  ses engagements

Quand la CNAM a été  mise en place en 2008,  elle assurait la prise en charge d’une bonne partie des maladies notamment les maladies ordinaires et chroniques, l’accouchement, la chimiothérapie, la radiothérapie et une trentaine d’opérations chirurgicales. Cette prise en charge est totale pour certains actes et partielle- de l’ordre de 40%- pour d’autres. L’accord entre les partenaires sociaux en 2008 stipulait qu’en 2011, la CNAM prendrait en charge la quasi-totalité des maladies et des opérations chirurgicales. Cet engagement n’a jamais été tenu. Nous seront bientôt en 2017 (soit 9 ans après l’accord) et rien ne pointe à l’horizon malgré les demandes multiples des professionnels de santé et malgré la période de grâce accordée à la CNAM après la révolution. L’opinion publique ( qui parfois croit que la CNAM prend en charge tout) doit savoir que des dizaines et des dizaines de maladies et d’opérations chirurgicales très fréquentes et graves telles que tous les cancers ( le cancer du sein et le cancer du poumon qui sont les plus fréquents chez la femme et l’homme) et des urgences très fréquentes telles que les fractures,  l’appendicite,  l’infection urinaire ..ne sont pas prises en charges à ce jour  par la CNAM. Le citoyen qui paye aux caisses de sécurité sociale  depuis des années n’a pas beaucoup de  choix face à la maladie: soit il se soigne l’hôpital avec tous les aléas,  soit il va dans une clinique privée et dans ce cas il paye de sa poche  la totalité des frais.
Le ministère de la Santé est tenu pour  coresponsable de  ce désengagement. En effet, la listes des actes de soins pris en charge par la CNAM et le montant de ces actes sont déterminés par un arrêté conjoint du ministère des Affaires sociales et le ministère de la Santé. Ainsi, ce dernier exerce  une sorte de monopole sur les patients de la CNAM,  source importante du financement des hôpitaux publics  et ne veut pas céder une partie de cette « clientèle » au secteur privé. Il est beau de dire dans le discours officiel que les 2 secteurs sont complémentaires. En réalité, l’Etat s’arroge tout face au secteur médical privé..

La responsabilité de l’UGTT

Les responsables de l’UGTT doivent comprendre que l’augmentation salariale n’est  pas l’unique moyen permettant d’améliorer le pouvoir d’achat des salariés. En effet, l’UGTT aurait dû batailler depuis longtemps pour l’élargissement des prestations de la CNAM à la quasi majorité des maladies (même par étapes) permettant aux salariés de payer moins pour leur santé et par conséquent d’améliorer leur pouvoir d’achat. En pratique, l’UGTT aurait dû revendiquer  la prise en charge par  la CNAM des urgences médicales et chirurgicales, tour en élargissant  progressivement la liste des opérations chirurgicales prises en charge, en augmentant  périodiquement le plafond des maladies ordinaires qui n’a pas bougé depuis 2008 et  surtout en complétant  la liste des maladies chroniques (actuellement 24 maladies)
D’ailleurs, cette revendication pourrait être une bonne piste pour les négociations actuelles avec le gouvernement sur le gel des augmentations salariales.
L’élargissent des prestations de la CNAM à la quasi-majorité des actes de soins va drainer une partie des citoyens vers le secteur médical privé ce qui va désengorger les hôpitaux publics qui croulaient  sous une pression importante qui altère la qualité des soins et pèse lourdement sur le budget des hôpitaux surendettés. D’autre part, cette mesure va booster le secteur médical privé qui va avoir plus de patients. Il sera dans l’obligation de recruter plus de personnel et d’absorber le chômage des diplômés de la santé d’autant plus que la capacité de recrutement de la fonction publique s’amoindrit à vue d’oeil. Ceci dans le cadre d’un accord global entre la CNAM et ses différents partenaires qui vise à engager le secteur médical privé dans la politique de l’emploi.

La CNAM : la solution pour une imposition transparente du secteur médical

En France, sur lequel notre système de santé et d’assurance maladie est pratiquement calqué (et ce n’est pas mauvais !!!), la quasi-totalité  des actes médicaux sont pris en charge par la CNAM. Du coup, toutes les opérations financières qui en découlent sont transparentes et l’imposition est juste. En Tunisie, les  médecins ont raison quand ils affirment qu’une bonne partie de leurs revenus transite par la CNAM et par conséquent elle est transparente. D’ailleurs, la CNAM prélève sur les sommes versées aux prestataires de service un retenu de 5 à 15% au profit du ministère des finances (l’équivalent d’une retenue à la source). Il est inutile pour les services des impôts de proposer des méthodes inefficaces telles que les factures journalières proposées l’année dernière et qui sont restées  lettre morte ou la proposition actuelle de la facture globale de la clinique qui est illégale et non pratique. On ne va pas créer la roue !!! La roue existe déjà !!!
La solution durable qui a montré son efficacité  dans les pays développés c’est la prise en charge de la totalité des soins par la CNAM (même par étapes), ce qui permet non seulement un meilleur accès des citoyens aux services de santé mais aussi une meilleure transparence des opérations financières de tout le secteur médical.

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Dans une déclaration ce mardi 12 avril 2016 à Africanmanager, le chirurgien et membre du Front Populaire Abdelmajid Mselmi a qualifié l’article 22 de la loi de finances 2016 de « répressif” et “inacceptable », expliquant que cet article de loi prévoit une peine de prison allant jusqu’à 3 ans en cas de déclaration erronée.

Il a fait remarquer par ailleurs que le ministère des Finance aurait dû tenir une série de négociations avec les professionnels de la santé avant d’adopter cet article.

Il a, en outre affirmé que la meilleure solution pour une meilleure transparence est de généraliser la prise en charge CNAM pour  toute les maladies comme le cas de la France.

On rappelle que des médecins généralistes et spécialistes de toutes les régions du pays se sont récemment réunis, au Palais des congrès à Tunis pour réitérer leur refus de l’article 22 de la loi de finances 2016 et de la note commune du 12 février 2016 du ministère des Finances.

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