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Les affiliés à la CNAM ayant opté pour la filière privée (le médecin de famille ou tiers payant, selon le lexique de l’assurance maladie) se retrouvent à partir de ce lundi 10 octobre privés des avantages et facilités offerts au titre de cette filière.

A cet effet ceux qui ont opté pour la filière privée seront dans l’obligation de payer la totalité du prix des médicaments et de s’adresser par la suite à ladite caisse pour demander le remboursement des frais avancés, contrairement au fonctionnement du tiers payant.

La décision a été prise par l’assemblée générale du Syndicat tunisien des propriétaires des pharmacies privées (STPPP), suite à l’échec de la réunion qui a eu lieu vendredi dernier, entre des représentants de la CNAM, du syndicat et du ministère des Affaires sociales. Car, aucune suggestion positive à même de rassurer les pharmaciens n’a été avancée, pour les encourager à continuer de travailler sur la base du système du tiers payant, selon le STPPP.

Le passage à l’action après une série de menaces vient susciter une grosse polémique, surtout que la suspension de l’application dudit système va toucher environ 600 mille assurés. Ces derniers, rappelle-t-on, ne payent que le ticket modérateur à leur charge et la CNAM procède au paiement direct des fournisseurs des soins concernés dont les pharmacies.

Pour plusieurs observateurs, une telle décision va mettre le feu aux poudres pour un pays en état d’urgence économique avec une croissance faible qui n’a pas dépassé 1.2%, un déficit public qui a atteint un niveau abyssal à 6,5%, sans oublier le déficit des caisses sociales qui risque d’atteindre 938 millions de dinars à la fin de l’année en cours pour s’établir à 1326 millions de dinars en 2017.

Rupture unilatérale et abusive du dispositif conventionnel

Pour le ministère des Affaires Sociales, il s’agit d’une remise en cause des principes qui animent les relations conventionnelles dont notamment la confiance mutuelle, la responsabilité partagée et la concertation. 

Dans une interview accordée aujourd’hui à Africanmanager, le directeur général de la sécurité sociale au sein de ce département  Kamel Maddouri a déploré cette décision, affirmant qu’il s’agit d’une rupture unilatérale et abusive des relations conventionnelles qui ne doit pas affecter le climat de confiance et l’esprit de partenariat établi entre la CNAM et les prestataires de service.

« En réitérant notre profond regret pour cette décision unilatérale de suspendre l’application du tiers payant par le syndicat  des pharmaciens, en dépit des mesures proposées lors de réunion du vendredi du 7 octobre 2016, il faut rappeler que le régime d’assurance maladie est un acquis national dont l’obligation de le consolider et de le préserver incombe à toutes les parties prenantes, notamment les parties contractantes gouvernées par cette contractualisation qui reflète une culture de partenariat et de responsabilité partagée”.

Il y a certes une compréhension profonde que le retard de paiement des échéances pourrait affecter les équilibres financiers des pharmacies privées, mais il faut rappeler que le principe de continuité des soins, prévu au niveau de la loi de 2004 instituant le nouveau régime d’assurance maladie et le droit à la santé et à la couverture sociale prévue au niveau de l’article 38 de la Constitution mettent tous les acteurs dans une obligation de parvenir à une solution pour ne pas hypothéquer ou rendre difficile l’exercice de ce droit . 

Selon les chiffres fournis par la CNAM , la moyenne de la durée pour rembourser les pharmaciens est de 29,6 jours  pour les factures relevant de l’accord préalable et 25,8 pour  celles du tiers payant, objet de litige avec la caisse. 

Le régime d’assurance maladie est un système complet et une architecture qui fonctionne selon une cohérence interne, le choix des filières est un droit exclusif pour les assurés sociaux. Suspendre l’application du tiers payant et continuer avec le système de remboursement est une violation pure et simple du principe de l’égalité des assurés devant le service de la santé ; étant donné que ces prestataires ont choisi une application sélective des filières, on ne peut pas fonctionner avec un régime d’assurance maladie « à  la carte ». Seul le dialogue et la reprise des concertations entre la CNAM et ses partenaires selon les modalités conventionnelles et dans le cadre des instances créées à cet effet vont résoudre les points en suspens, a souligné Kamel Madouri, Directeur Général de la sécurité sociale au ministère des Affaires sociales.

Rappelons que le chiffre d’affaires entre la CNAM et les pharmacies est estimé, selon la caisse, entre 2009 et 2015, à 2002 milliards DT, soit 355 milliards DT annuellement dont 99 milliards DT réalisés par la filière privée (tiers payant) alors que les dettes non payées par la CNAM sont estimées à 17.5 millions de dinars, même si les pharmaciens avancent une estimation des impayés entre 35 et 40 millions de dinars, tous modes confondus...

Le principe de continuité des soins est primordial

Mais comment faire ? Dans pareille situation, le département des Affaires Sociales A réitéré la disposition de reprendre le dialogue, le ministère des Affaires sociales est un ministère de dialogue et de concertation par excellence mais il faut œuvrer aussi à garantir aux assurés sociaux la continuité de soins consacrée comme principe sacro-saint au niveau de la loi de 2004 relative à l’assurance maladie, l’assuré social est l’épicentre du nouveau régime d’assurance maladie, l’octroi des prestations de soins de qualité est un objectif partagé et une responsabilité commune, a répondu Kamel Maddouri.

Selon ses dires, la CNAM a déjà pris les mesures nécessaires pour pallier un éventuel dysfonctionnement.

Rappelons que la loi impose le cas échéant de prendre d’autres mesures pour assurer la prise en charge des frais de soins octroyés aux assurés. Selon l’esprit de cette loi, « il s’agit de fixer par une voie unilatérale les modalités de la prise en charge des frais de médicaments qui sont rejetés par les pharmacies », a-t-il assuré. 

C’est inquiétant mais notre conviction de parvenir à une solution est sûre, a par ailleurs réagi notre interviewé faisant savoir que la CNAM est en train de liquider les retards, de chercher les solutions avec les autres caisses pour débloquer la situation dans l’attente d’une évaluation  globale de ce régime en vue de sa révision pour consolider les acquis et faire face aux défis conformément aux principes du contrat social. Rappelons que le pacte de Carthage a inscrit la sauvegarde des équilibres des caisses sociales comme une priorité, a-t-il conclu…

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