L’été 2026 aura placé la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) au centre de deux ultimatums successifs. Le premier a expiré le 1er juillet, le second court jusqu’au 31 août. Entre les deux, une question que personne ne pose, comment une institution dont les derniers comptes publics affichent plus d’un milliard de dinars d’excédent annuel en est-elle arrivée à faire trembler toute la chaîne du soin pour des arriérés que son propre bilan pourrait, en apparence, absorber.
– Deux ultimatums en deux mois
Le premier front est celui du médicament. Dans un communiqué du 24 juin 2026, le Syndicat des pharmaciens d’officine de Tunisie (SPOT) a menacé de suspendre la prise en charge des assurés sociaux à partir du 1er juillet, dénonçant une crise de confiance profonde avec la CNAM, nourrie de retards de paiement accumulés et d’engagements non honorés. Son président, Zoubeir Guiga, a chiffré à environ 80 millions de dinars les créances en souffrance, avec des retards de trois à quatre mois, et rappelé que les officines ne peuvent plus jouer le rôle de « financeur intermédiaire » du système de santé. L’affaire est d’autant plus lourde qu’un protocole d’accord avait été arraché le 14 janvier 2026 par une intervention directe du chef de l’État, prévoyant le rééchelonnement sur six mois des arriérés de 2025. Un texte que l’ancien président du syndicat, Naoufel Amira, qualifie aujourd’hui de « protocole d’accord mort-né ». Le 30 juin, l’Ordre des pharmaciens a créé une cellule de crise permanente associant officines, biologistes et grossistes-répartiteurs, avant qu’une désescalade ne s’esquisse, le tiers payant se poursuit et une réunion avec la CNAM, présidée par le ministre des Affaires sociales, est annoncée pour la mi-juillet.
Le second front est celui des équipements médicaux. Le 7 juillet, la Chambre syndicale nationale des dispositifs médicaux de l’UTICA a fixé un ultimatum au 31 août 2026, faute de règlement des créances dues à plus de 600 entreprises par les hôpitaux publics et, dans une moindre mesure, par la CNAM. Son président, Lotfi Ben Yedder, décrit une crise de liquidités sans précédent, des impayés remontant, pour certains, à 2020, des sociétés qui ont cessé toute importation depuis janvier pour se consacrer au recouvrement, d’autres incapables de verser les salaires. À défaut de paiement, la profession invoquera la « force majeure » et suspendra livraisons et maintenance. Samedi 12 juillet, sur Diwan FM, le même responsable a confirmé l’ouverture de discussions avec le ministère de la Santé, avec promesse de financements en juillet et août, sans montant précisé.
– Le paradoxe des comptes
Face à ces créanciers aux abois, que disent les comptes de la caisse ? Les derniers rendus publics figurent dans le rapport sur les entreprises publiques annexé au projet de loi de finances 2024, et ils s’arrêtent à l’exercice 2022, présenté comme provisoire. Ils décrivent tout sauf une institution en faillite. Les produits d’exploitation progressent de 3 525,2 millions de dinars (MDT) en 2020 à 4 130,5 MDT en 2022. Le résultat d’exploitation reste positif sur les trois exercices, 815,7 puis 1 029,6 puis 1 021,1 MDT. Le résultat net dépasse le milliard deux années de suite, 1 030,8 MDT en 2021, 1 030,9 en 2022, après 816,1 en 2020. Les fonds propres atteignent 6 187,8 MDT, et même la trésorerie remonte, 75,5 MDT fin 2022 contre 29,1 un an plus tôt, logée pour l’essentiel à la Trésorerie générale depuis la centralisation des dépôts publics. Mise en regard troublante, les 80 MDT réclamés par les pharmacies sont de l’ordre du dernier stock de trésorerie publié de la caisse. La crise qui menace l’accès aux médicaments de 3,5 millions d’assurés est, à cette aune, de l’épaisseur du compte de la CNAM au Trésor.
– L’excédent en papier
Le même rapport livre l’explication du paradoxe. Sur 10 719,4 MDT d’actifs fin 2022, les créances de la CNAM sur la CNSS et la CNRPS, qui collectent les cotisations maladie pour son compte, atteignent 8 787,7 MDT, contre 5 775,8 deux ans plus tôt, soit 82 % du bilan. Chaque année, ces impayés augmentent d’environ 1 500 MDT, davantage que l’excédent annuel. L’excédent de la caisse existe donc en comptabilité d’engagement, il n’existe pas en caisse, il se matérialise en reconnaissances de dettes émises par deux institutions elles-mêmes déficitaires. Et la caisse répercute mécaniquement, ses dettes envers les prestataires de soins passent de 1 620,7 à 2 336,0 MDT en deux ans, plus 44 %. Le ministère des Finances l’écrit lui-même, cette hausse résulte « de la faiblesse des transferts des deux caisses de sécurité sociale au titre des montants dus à la CNAM en matière de cotisations ». Les pharmaciens et les équipementiers ne sont pas les créanciers d’une caisse pauvre, ils sont les créanciers finaux d’une chaîne d’impayés qui commence à la CNSS et à la CNRPS, que l’État connaît, décrit, et laisse courir.
– Négocier à l’aveugle
Reste une anomalie que les protocoles d’accord successifs ne corrigeront pas. Les chiffres cités ici ont quatre ans. Les comptes 2023, 2024 et 2025 de la CNAM ne sont publics nulle part, la caisse ne publie pas d’états financiers, et le seul canal d’information existant, le rapport annexé à la loi de finances, paraît une fois l’an, avec deux à trois exercices de retard et des données que le ministère des Finances lui-même présente comme non arrêtées par le conseil d’administration. Les députés qui ont voté la loi de finances 2026, à laquelle les pharmaciens demandaient un financement exceptionnel pour la caisse, l’ont fait sans connaître ses comptes depuis 2022. Et les professions qui négocient aujourd’hui des échéanciers avec la CNAM le font face à un débiteur dont nul ne peut vérifier la situation réelle. Si les ordres de grandeur de 2022 tiennent encore, le blocage n’est pas comptable, il serait décisionnel, et la vraie question de cet été est de savoir qui, de la caisse ou de l’État qui centralise désormais sa trésorerie, décide de ne pas payer.
