« Si le système hospitalier tunisien accuse un retard par rapport à d’autres pays, il a l’avantage de bénéficier des expériences et des apprentissages faits par les autres dans la mise en place de toutes ces réformes extrêmement complexes et de pouvoir ainsi prendre le recul nécessaire afin de les implémenter de façon cohérente« . C’est ce qui ressort d’une étude réalisée par l’Institut tunisien des études stratégiques (Ites) et rendue publique mercredi 12 septembre 2018.
Selon la même étude, la crise hospitalière et la recherche d’une amélioration des services rendus à la population impliquent la prise en compte de différentes données et le bannissement de l’immobilisme. En effet, le développement des sciences de la santé et du management et l’évolution incessante des technologies obligent à une remise en question permanente des pratiques hospitalières et justifient des transformations organisationnelles et des investissements importants. Les besoins des patients et leurs aspirations se transforment avec l’allongement de l’espérance de vie, le développement des maladies chroniques, l’apparition de nouvelles pathologies et l’apparition de nouveaux modes de vie. Ainsi, de nouvelles missions se font jour pour l’hôpital dans les domaines de la prévention, de la formation des personnels, et de la recherche. A l’hôpital d’y répondre en essayant de trouver un compromis pas toujours facile entre quatre logiques, professionnelle, technocratique, économique et politique pour garder son rôle de référence. L’implémentation de la réforme de nos hôpitaux publiques, devenue une nécessité impérieuse, doit être consolidée à travers l’appropriation de ses objectifs et de ses plans d’action par tous les professionnels de compétences diverses ainsi que par des partenaires externes, dans une approche participative et inclusive centrée sur les usagers impliquant fortement la société civile.
Un système de financement fragmenté
S’agissant du financement, il en ressort que les dépenses de santé ont augmenté au cours des deux dernières décennies, à un taux de croissance annuel moyen de 11,7%. La part du PIB consacrée à la santé est passée de 4,2% en 1985, à 5,9% en 2005 et à 7,1% en 2013. La part du budget du ministère de la Santé est de 5.6% par rapport au budget de l’Etat et de 1,9% par rapport au PIB. Les dépenses annuelles pour la santé par habitant ont plus que doublé entre 2005 et 2013, passant de 39 DT en 1985 à 197,7 DT en 2004, à 214,3 DT en 2005 et à 493 DT en 2013. Le financement de ces dépenses provient principalement des ménages (37,5%), de la CNAM et de la sécurité sociale (34,9%), du ministère de la Santé (26, 3%) et d’autres ministères, des assurances privées et des mutuelles (1,2%).
Ainsi, le système de financement est fragmenté et sa répartition inéquitable. Le paiement direct des ménages constitue une source importante de financement du système, alors que le financement collectif n’a pas dépassé 50% depuis 1990. Cette situation n’est pas adaptée au financement d’un secteur dans lequel les dépenses individuelles sont en général, imprévisibles et parfois catastrophiques. Pratiquement la moitié des dépenses des ménages sont consacrées aux médicaments et environ un tiers aux soins ambulatoires. Les enquêtes auprès des ménages ont indiqué une augmentation des dépenses consacrées à la santé (de 10% en 2000). Cette hausse montre la dynamique du système de santé qui est influencée par la croissance économique, la transition démographique et épidémiologique (facteur du vieillissement de la population, augmentation du nombre d’individus en perte d’autonomie) et le progrès technologique. La hausse des dépenses de santé dépasse la croissance économique du pays et elle est prise en charge par les ménages. Une dépendance accrue à l’égard des dépenses directes des ménages indique qu’une part de plus en plus importante du financement de la santé découle d’un mécanisme qui ne garantit pas une mutualisation adéquate des risques ni une protection sociale de la population. Entre 1990 et 2013, les dépenses totales du ministère ont augmenté à un taux moyen supérieur à 10%.
Le ministère reste la source la plus importante pour le financement de tous les établissements de santé publique en particulier pour les HC avec un taux égal à 80%. Ce taux est moins important pour les HR et EPS (60% et 50% respectivement). La CNAM représente la deuxième source de financement importante avec un taux proche de 40% pour les EPS, 30% pour les HR. Alors que les ménages sont la source la moins importante pour le financement des hôpitaux avec un taux presque égal à 8% pour les EPS, 9% pour les HR et 18% pour les HC.
Une centralisation excessive
Le système de santé en général et les systèmes de soins en particulier demeurent caractérisés par une centralisation excessive, exercée par les ministères chargés de la santé, des finances et de la fonction publique pour ne citer que ceux-là. Toutefois, des tentatives de décentralisation et de déconcentration ont été opérées sans résultats palpables car le pouvoir de décision, les ressources humaines et financières ainsi que les investissements demeurent toujours du ressort de l’administration centrale.
L’étude réalisée constitue une première phase. Elle est articulée en quatre parties majeures à savoir; le diagnostic de l’existant et des performances des hôpitaux publics tunisiens, les défis auxquels les hôpitaux sont confrontés, les réformes pour un hôpital public tunisien performant constituant une référence en termes de soins, de formation et de recherche et les préconisations de mise en œuvre.
Une deuxième phase est programmée en vue de faire une analyse systémique dégageant les priorités stratégiques sur lesquelles seront construits des scénarios.
L’objectif principal de cette étude est d’élaborer une feuille de route pour concevoir et mettre en œuvre la mise à niveau du secteur hospitalier public et partant, l’amélioration de la performance du système de santé tunisien. Il serait utile de préciser que cette étude traitera de l’hôpital public avec ses trois niveaux, tout en étant conscients que leurs performances dépendent en grande partie de celles de l’écosystème sanitaire et de l’hôpital privé, en excluant les activités médicales ambulatoires. Pour cela, il a été jugé impératif de redéfinir l’architecture, le rôle et les moyens nécessaires à chaque niveau d’établissement de santé en vue de rapprocher les soins des citoyens et de désengorger les hôpitaux de troisième niveau pour les recentrer sur leurs vraies missions de soins, de formation et de recherche.
L’objectif final vise l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans les établissements hospitaliers publics tunisiens et l’identification des orientations stratégiques dessinant les contours de l’hôpital de demain, dans un système de santé accessible, réactif et efficient.
